Mẫu tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Công ty Luật TNHH Everest cung cấp cho quý khách hàng những biểu mẫu về Bảo hiểm xã hội mới nhất, cụ thể: Mẫu tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế như sau:

Mẫu: TK1-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH

ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI

THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................................

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………...…………

[02]. Số định danh: ………………………………………………………….……

[03]. Ngày tháng năm sinh: …… [04]. Giới tính: ………. [05]. Quốc tịch .…..

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) .……………………..

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …….…..……………….…....

[06.3]. Tỉnh (thành phố) …………………..……………….…….…………….....

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): …………………………………………….

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .……..……..……

……………………………………………………………………...…………..…

[08.2]. Xã (phường, thị trấn)..……..……………… [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh).………..…………... [08.4].Tỉnh (thành phố) ….……..…..

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .………..……..….…

[09.2]. Xã (phường, thị trấn)..……..………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh).………………... [09.4].Tỉnh (thành phố) …………………….…

[10]. Mức tiền đóng:………………[11]. Phương thức đóng: …...………………

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………....……

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………...……………

[14]. Tài liệu kèm theo: ………………………………………………..…………

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)


Quý vị tìm hiểu thêm thông tin chi tiết hoặc liên hệ với Luật sư, Luật gia của Công ty Luật TNHH Everest để yêu cầu cung cấp dịch vụ:

  1. Địa chỉ: Tầng 19 Tòa nhà Thăng Long Tower, 98 Ngụy Như Kom Tum, Thanh Xuân, Hà Nội
  2. Chi nhánh Tây Hà Nội:Tầng 9, tòa nhà 169 Nguyễn Ngọc Vũ, Phường Trung Hoà, Quận Cầu Giấy, Hà Nội
  3. Văn phòng giao dịch: Tầng 2, Toà nhà Ngọc Khánh, 37 Nguyễn Sơn, Long Biên, Hà Nội
  4. Điện thoại: (04) 66.527.527 - Tổng đài tư vấn pháp luật: 1900-6198
  5. E-mail:info@everest.net.vn, hoặc E-mail: info@luatviet.net.vn.